Memahami Skema Pembayaran JKN: Antara Kapitasi dan INA-CBG
M-RADARNEWS.COM, JAKARTA – Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah bergulir lebih dari satu dekade, namun pemahaman masyarakat tentang skema pembayarannya masih menjadi tantangan. Dua istilah yang sering disebut tetapi kerap disalahartikan adalah sistem kapitasi dan Indonesia Case-Based Groups (INA-CBG). Padahal, keduanya adalah komponen kunci dalam pembiayaan layanan kesehatan bagi peserta JKN.
Kepala Humas Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Rizzky Anugerah menjelaskan, perbedaan mendasar antara kapitasi dan INA-CBG meliputi cara pembayaran, jenis layanan, dan fasilitas kesehatan yang menerimanya.
Kapitasi: Pembayaran di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Rizzky menerangkan, kapitasi adalah sistem pembayaran prabayar yang diberikan setiap bulan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), seperti Puskesmas, klinik pratama, atau dokter praktik perorangan. Besaran pembayarannya ditentukan berdasarkan jumlah peserta JKN yang terdaftar, bukan frekuensi kunjungan atau jenis layanan medis yang diberikan.
“Artinya, walaupun peserta tidak datang berobat, fasilitas kesehatan tetap menerima pembayaran dari BPJS Kesehatan. Namun, ini bukan berarti tanpa kewajiban. FKTP tetap dituntut memberikan layanan optimal, termasuk layanan promotif, preventif, serta pengelolaan pasien penyakit kronis melalui Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) dan Program Rujuk Balik (PRB),” jelas Rizzky dalam keterangan resminya, Senin (28/07/2025).
Rizzky juga meluruskan miskonsepsi yang sering beredar. “Jadi tidak benar kalau ada yang bilang dokter cuma dibayar BPJS Kesehatan Rp2.000 untuk setiap pasien yang dilayani. BPJS Kesehatan membayar ke FKTP, dan besaran tarif kapitasi ini telah diatur pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023. Sedangkan pembagian jasa medis dokter dan tenaga medis kesehatan lainnya merupakan kewenangan faskes,” tegasnya.
Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK): Mendorong Pelayanan Optimal
Lebih lanjut, Rizzky mengungkapkan, bahwa sistem kapitasi kini telah dikembangkan menjadi Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK). Skema ini memberikan insentif tambahan bagi fasilitas kesehatan yang menunjukkan kinerja baik.
“Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan sejumlah indikator, seperti seberapa aktif FKTP menjalin kontak dengan peserta, efektivitas dalam mengendalikan tingkat rujukan, serta keberhasilan dalam mengelola pasien diabetes melitus dan hipertensi,” katanya.
FKTP yang mencapai indikator kinerja bahkan dapat memperoleh insentif hingga 110 persen dari tarif kapitasi standar. Tujuan utamanya adalah mendorong FKTP menjalankan perannya secara optimal sebagai gatekeeper layanan kesehatan.
“Makin banyak peserta yang sehat, FKTP makin untung. Harapan kami, itu bisa memacu semangat FKTP untuk menggalakkan upaya promotif preventif,” imbuhnya.
INA-CBG: Pembayaran di Rumah Sakit (FKRTL)
Berbeda dengan kapitasi, sistem INA-CBG digunakan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL), yaitu rumah sakit. Besaran tarifnya diatur oleh Kementerian Kesehatan (Kemenkes), berdasarkan paket tarif yang disesuaikan dengan diagnosis medis dan tindakan yang dilakukan. BPJS Kesehatan berperan memverifikasi klaim sebelum dibayarkan ke rumah sakit.
“Kalau INA-CBG adalah pembayaran berdasarkan layanan yang benar-benar diberikan oleh rumah sakit kepada peserta JKN. Skema ini diterapkan sesuai dengan karakteristik pelayanan di rumah sakit yang menangani kasus medis spesialistik, atau membutuhkan penanganan lebih lanjut,” tambah Rizzky.
Menurutnya, jika semua penyakit harus ditangani di rumah sakit, bukan hanya biaya yang membengkak, tetapi juga dapat menyebabkan penumpukan pasien dan penurunan kualitas pelayanan.
“Oleh sebab itu FKTP diposisikan sebagai garda terdepan untuk penanganan awal, sementara rumah sakit fokus pada kasus yang memang memerlukan penanganan lebih lanjut sesuai dengan indikasi medis,” ujarnya.
Ia menambahkan, rujukan hanya dilakukan bila FKTP tidak mampu menangani kondisi pasien berdasarkan kebutuhan medis, bukan keinginan pribadi atau pertimbangan biaya. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2024 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan, pelayanan kesehatan harus terlebih dahulu melalui FKTP sebelum dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan.
“Pemerintah sudah membangun sistem pelayanan kesehatan sedemikian rupa, supaya pelayanan kesehatan bisa berjalan dengan optimal, bahkan dengan klasifikasi rumah sakit (Kelas A, B, C, D) berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanannya,” tutup Rizzky.
